ORDREL／学习
鱼骨图分析：从疑似原因到证据
鱼骨图用于组织某个明确结果的可能原因。它是假设地图，不是证明。其价值来自随后开展的证据核查和决策。
列出原因前先明确一个结果
说明观察结果、过程边界、时期和比较基准。“密封失效”过于宽泛；“在所述生产期间，B线抽检600个包装，其中18个泄漏”明确了样本和位置。不要暗示这次检查代表所有已发运包装。
邀请了解实际工作的人，区分其观察与解释。团队也可能一致认同一个错误故事。记录已知事实、疑点，以及什么证据会改变结论。
组织一个虚构的密封问题
虚构的制造业教学示例。这些数字不是ORDREL客户的成果。
600个受检包装中发现18个问题，代表该样本的18 ÷ 600 = 3%。团队按常用制造业类别组织可能解释。类别帮助覆盖问题，不要求每条分支具有相同数量的原因。
| 类别 | 可能机制 | 需要寻找的证据 |
|---|---|---|
| 机器 | 显示温度与密封表面温度不同。 | 在运行范围内开展批准的测量对比。 |
| 方法 | 设定的接触时间不适合当前材料。 | 现行说明、设定与受控确认记录。 |
| 材料 | 某批薄膜表现不同。 | 批次追溯及相同条件下的可比样本。 |
| 测量 | 泄漏测试的分类不一致。 | 使用已知参考样本检查重复性。 |
| 人员／工作系统 | 换型说明含糊。 | 观察受训用户如何理解同一说明。 |
| 环境 | 生产期间某项相关环境条件变化。 | 时间对应的记录及合理的物理机制。 |
不要用类别名称代替解释。“机器”无法说明泄漏如何发生。避免在共享图中收集可识别员工的信息。
选择能够区分假设的核查
对每个优先假设，写出预期观察、安全的核查方式、负责人和决策规则。对测量假设，可用批准的参考样本重复分类。如果测试本身不可靠，测试结果与机器设定的表面关系可能误导判断。
比较相同条件。若某批薄膜只在一个班次使用，批次与班次因素就存在混杂。归因前应收集能够区分二者的证据。不要同时更改多个设定，再将结果归因于单一设定。任何受控试验都必须遵循现场现行安全、质量和变更控制。
从图示转为调查记录
将假设标为未测试、有支持、支持减弱或未解决，并链接对应证据。“已排除”应说明测试条件；有限核查未必能在所有场景下排除该机制。当有证据支持某分支、但仍需解释促成条件时，可使用5个为什么。
按潜在后果、证据和可行性排序，而不是按分支得票数。罕见严重后果可能比常见小问题更值得优先处理。即使下一步只是“获取缺失证据”，也应明确行动负责人。
使用ORDREL时不要把图示当作证明
使用鱼骨图组织原因、证据和行动。某分支需要更完整因果论证时，可连接到5个为什么或A3工作区。工具不会自动验证原因或认证过程。
- 必须使用六个制造业类别吗？它们只是提示，应选择适合过程的类别。
- 每个想法都要留在最终图中吗？保留有用的调查历史，但明确区分无证据支持的想法与当前发现。
- 帕累托能证明哪个原因重要吗？它只能排列测量类别，不能确立机制。
来源与方法说明
- ASQ：鱼骨图／因果图 (英语)
- ASQ：5个为什么与5个如何 (英语)
来源支持方法定义。示例和解读是ORDREL的教学材料，不代表所引用机构的认可。