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5 porqués en fabricación: sigue la evidencia, no un guion
Utiliza los 5 porqués para desarrollar y comprobar una explicación causal de un problema concreto. Cada vínculo necesita evidencia. Cinco es una orientación, no un número obligatorio de respuestas, y una hoja completa no demuestra una causa raíz.
Define la desviación observada
Separa lo ocurrido de tu teoría. Registra qué fue inaceptable, dónde ocurrió, el período, la base de comparación y lo que aún se desconoce. «Falta de atención» no es una observación inicial útil. Si hace falta contención inmediata, sigue el procedimiento de escalamiento existente mientras continúa la investigación.
Construye la explicación con quienes conocen el proceso. Revisa muestras, registros y el método real. Una explicación plausible solo gana fuerza cuando las observaciones la distinguen de otras explicaciones.
Una investigación ficticia de envasado
Ejemplo didáctico ficticio de fabricación. Estas cifras no son resultados de clientes de ORDREL.
Un equipo encuentra 12 cajas con el folleto de instrucciones equivocado entre 400 cajas inspeccionadas en una serie definida. La proporción observada es 12 ÷ 400 = 3%. Describe la muestra inspeccionada; no establece la tasa en las existencias sin inspeccionar.
| Explicación provisional | Evidencia que comprobar | Qué la debilitaría |
|---|---|---|
| Llegó una variante incorrecta del folleto al puesto de envasado. | Cajas conservadas y registros de identificación de folletos. | Los folletos eran correctos al envasar y se cambiaron después. |
| Se prepararon juntas dos variantes visualmente parecidas. | Registros de preparación de ese momento y observaciones de los operadores. | Durante esa serie solo estaba presente la variante correcta. |
| La comprobación del cambio de formato no verificó la identidad del folleto. | La instrucción real y el registro completado del cambio. | La comprobación exigía verificar la identidad y se hizo correctamente. |
| La comprobación se diseñó para la cantidad, no para la correspondencia de variantes. | Revisión del método aprobado y su historial de cambios. | Existe una comprobación vigente de la variante, pero ocurrió otro fallo. |
Son hipótesis y comprobaciones ficticias, no una cadena demostrada. Detente donde termina la evidencia. Abre otra rama si encaja más de un mecanismo. «Formar a todo el mundo» no es un hallazgo, y «falló el operador» no explica por qué el proceso permitió el error.
Especifica una contramedida que pueda probarse
Si la evidencia respalda una falta de comprobación de variantes, propón comparar el requisito del trabajo con la identidad del folleto antes de la liberación. Define quién lo hace, qué constituye una discrepancia y la vía de escalamiento existente. Verifica que funcione con los materiales e identificadores reales; una instrucción escrita no equivale a un enclavamiento técnico.
La prueba debe incluir una variante coincidente, una pieza de ensayo deliberadamente incompatible y un identificador ilegible, en condiciones controladas y aprobadas. Registra los resultados esperados y reales. Mantén los controles del producto y no introduzcas defectos en producción vendible para hacer el ensayo.
Revisa el resultado sin exagerarlo
En una muestra ficticia posterior aparecen dos folletos incorrectos entre 400 cajas inspeccionadas: 0,5%. Frente al 3%, la diferencia es de 2,5 puntos porcentuales y la reducción relativa de estas proporciones muestrales es del 83,33%. Ninguna cifra demuestra que la contramedida causara el cambio. Revisa mezcla de productos, muestreo, dotación, detección y otros cambios simultáneos.
Asigna responsable, fecha de revisión e indicador de resultado antes de la prueba. Si el problema continúa, revisa la explicación en lugar de retocar la hoja hasta que parezca exitosa.
Utiliza ORDREL como registro de investigación
Abre la investigación con los 5 porqués para registrar el problema, la evidencia, los vínculos causales y el seguimiento. Usa Ishikawa si varias familias de causas requieren investigación paralela. El cuaderno de 5 porqués en Word se vende por separado con pago único; no es necesario para usar la herramienta gratuita en pantalla.
- ¿Necesito exactamente cinco vínculos? No: utiliza solo los vínculos respaldados necesarios para explicar el mecanismo.
- ¿Puede haber varias causas? Sí; registra dependencias y alternativas.
- ¿Una causa queda verificada porque todos están de acuerdo? No. El acuerdo debe contrastarse con la evidencia.
Fuentes y notas del método
Las fuentes respaldan las definiciones de los métodos. Los ejemplos e interpretaciones son material didáctico de ORDREL, no un respaldo de las organizaciones citadas.